第五版WHO：乳腺肿瘤--柱状细胞病变，包括平坦型上皮非典型增生

1.定义：

柱状细胞病变（Columnar cell lesions，CCLs）是乳腺终末导管小叶单位（TDLU）的克隆性改变，其特征是腺泡由柱状上皮细胞排列形成并不同程度的扩张。平坦型上皮非典型增生（FEA）的特征是具有低级别（单一形态）的细胞学异型性。

2.ICD-O编码：

无

3.ICD-11编码：

GB20.Y 其他特定良性乳腺疾病

4.相关术语：

柱状细胞病变

可接受：柱状细胞改变；柱状细胞增生。

不推荐：盲管型腺病；小叶柱状细胞改变；柱状细胞化生；小叶增生性扩张；小叶单位增生性扩张；具有柱状改变的扩张性小叶单位。

平坦型上皮非典型增生

可接受：非典型柱状细胞改变；非典型柱状细胞增生。

不推荐：黏附性癌（单一形态型）；非典型囊性小叶；非典型A型小叶。

5.亚型：

无

6.部位：

CCLs和FEA是乳腺TDLU的病变。

7.临床特征：

这些病变最常因为乳腺X线摄影上出现成群、无定形的钙化而被发现。少数情况是在显微镜下偶然被发现的。

8.流行病学：

未知

9.病因学：

目前尚无直接研究数据阐明这些病变的发病原因。然而，考虑到它们与其他低级别乳腺肿瘤病变在免疫表型和分子表型上具有重叠性，可以合理的推测它们的发病机制可能是类似的。

10.发病机制:

现有证据表明，CCLs是低级别乳腺肿瘤病变途径中的最早期阶段，可发展为非典型导管增生（ADH）、低级别导管原位癌（DCIS）和低级别浸润性乳腺癌（包括小管癌），但CCLs并不是这些乳腺肿瘤既定的前体病变。一些柱状细胞改变和柱状细胞增生的样本显示出基因组异常，如杂合性丢失（特别是16q的丢失）。尽管普通型导管增生通常被认为是ADH的前体病变，但目前的证据表明CCLs和FEA实际上更可能是ADH的前体病变。CCLs和FEA显示出与ADH/低级别DCIS相似的免疫表型。CCLs和FEA的增殖程度、结构异型性和细胞异型性的特征体现在基因水平上，表现为染色体拷贝数的数量和复杂性逐步增加。此外，CCLs和FEA中最常检测到的基因改变是16q的丢失，而16q的丢失是低级别病变的特征性基因改变。研究还证明，CCL/FEA与更高级别病变的分子遗传谱存在重叠，提示CCL/FEA前体病变与乳腺肿瘤进展存在着关联性。

11.大体形态：

CCLs和FEA是微观病变，无法在宏观检查中识别。

12.组织病理学:

柱状细胞改变和柱状细胞增生的特征是TDLUs中的腺泡不同程度扩张，内衬柱状上皮细胞，细胞通常具有顶突（即顶浆分泌的胞突）。受累腺泡轮廓通常不规则。细胞核通常呈椭圆形，垂直于基底膜规律排列，染色质均匀分布，核仁不明显。通常存在腔内分泌物和/或微钙化。内衬1~2个细胞层的病变为是柱状细胞改变；内衬细胞层或丛状增生> 2个细胞层的病变是柱状细胞增生。此类病变无细胞异型性；具有细胞异型性的CCLs归类为FEA。使用既定标准可以有效区分柱状细胞改变/增生和FEA。

Fig.2.03 柱状细胞病变。A 粗针活检对发现的钙化灶进行病变观察发现，在具有柱状细胞改变的的扩张性小叶内存在许多钙化。B 高倍镜下显示，腺管内排列柱状上皮细胞，其细胞核垂直排列。局灶性柱状细胞增生，细胞核复层。

FEA的特征是TDLUs的原始腺上皮细胞被一到几层轻度异型的立方或柱状细胞所取代，细胞通常具有顶突。偶尔可见细胞丛（丘状）或细胞堆（簇状），但缺乏成熟的拱形、细胞桥和微乳头状结构。受累TDLUs的腺泡不同程度地扩张，轮廓通常光滑，并可能含有分泌物或絮状物，这些物质通常含有微钙化。肿瘤细胞的细胞核倾向圆形，大小均一，核仁不明显，与低级别DCIS的特征性细胞核相似。病变的TDLUs小叶内间质中可存在淋巴细胞浸润。CCLs和FEA细胞的细胞核呈现ER弥漫强阳，但高分子量细胞角蛋白（如CK5/6）阴性表达。

Fig.2.04 平坦型上皮非典型增生。A 乳腺组织可见导管囊改变，伴腔内钙化。B 高倍镜见具有顶突的立方状上皮细胞，核轻度异型，核圆，泡状核，核略增大，核仁可见。

CCLs和FEA通常与其他良性病变相关，如囊肿和上皮增生性病变。这些病变与小叶肿瘤（小叶原位癌和非典型小叶增生）的存在有很强的关联性，FEA经常与ADH、低级别DCIS和低级别浸润性癌（特别是小管癌和浸润性小叶癌）相关。综合以上观察结果以及这些病变在分子表型上具有重叠性，认为CCLs/FEA参与了低级别乳腺肿瘤病变途径。

13.细胞学：

一项报道了10例用细针穿刺活检（FNA）诊断为CCLs的研究结果显示，平坦型细胞的细胞核增大，细胞边界清晰，细胞质颗粒状，且细胞非典型性具有轻度到重度不等的特征。此类病变与乳头状肿瘤和分化良好的腺癌细胞学特征有较多重叠。因此，FNA并不能对CCLs做出可靠诊断。

14.分子病理学诊断：

临床不相关

15.基本诊断标准:

柱状细胞改变和柱状细胞增生

要点：TDLUs腺泡扩张，腺泡轮廓通常不规则；柱状排列的上皮细胞均匀一致，细胞核拉长，染色质均匀分布，核仁不明显，细胞核垂直于受累腺管的基底膜；细胞层或丛状增生> 2个细胞层定义为柱状细胞增生。

平坦型上皮非典型增生

要点：TDLUs腺泡扩张，腺泡轮廓更圆滑；由一到几层轻度异型的立方形到柱状细胞排列，类似于低级别DCIS的单一形态细胞核。

16.分期: 

临床上不相关

17.预后和预测:

一些随访研究表明，柱状细胞改变和柱状细胞增生与增加乳腺癌发生的风险有相关性（相对风险：~1.5）。然而，这些病变并不是导致乳腺癌发病的独立风险因素。

一些小型回顾性研究和一项较大的流行病学研究表明，某些FEA病例可能会发展为浸润性乳腺癌，但是进展的风险非常低，并且FEA与非典型小叶增生和ADH进展为乳腺癌的风险水平不相关。因此，不应该用ADH或非典型小叶增生的处理方式来管理FEA。

小型回顾性研究表明，粗针穿刺活检诊断为FEA的患者中，有30%的患者在手术切除时发现了更严重的病变。然而，鉴于研究设计的局限性和报道的病变升级存在广泛差异性，在粗针活检诊断为FEA后是否需常规行手术切除尚不确定。如果活检后乳腺X线摄影显示所有放射学上的微钙化已被清除，则可能不需要手术切除。建议进行放射学与病理学相关性评估，以指导这类病例的进一步管理。

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